浅谈当前肺结核病防治措施的诸多弊端

上世纪八十年代，肺结核病曾是被人们征服了的疾病；可是，从上世纪九十年代开始，肺结核病又有卷土重来的趋势，而且愈演愈烈。是菌种的变异，是药物的耐药，还是人为的因素？皆而有之。作为一名在基层工作多年的一线医生，曾与多名结核病人接触，并参加了治疗的工作，多多少少看出了一些关于肺结核病防治措施的弊端，现在，就来谈谈自己的浅见。

肺结核病是一种结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的常见传染病，通过咳嗽、打喷嚏、高声喧哗，或通过随地吐痰等方式，使带有结核菌的飞沫喷出体外传染他人。肺结核病的防治是一个长期而艰难的过程，尤其是治疗，疗程长，药物种类多，不良反应大，哪一个环节出了问题，都有可能给患者或社会留下严重的后遗症。

中国是发展中国家，人口众多，是结核病的高发国。在目前的中国，肺结核病的防治采取归口管理，是以疾病预防控制机构为主力军，传染病医院、胸科医院或是传染科为辅的一种防治模式。轻症的肺结核病都是疾病预防控制机构负责检查、登记、报卡、发药、监督、复查的，只有重症肺结核、难治性肺结核才是医院治疗的。

先来说说肺结核病的预防。肺结核病常发于青少年，尤其是农民、学生和务工人员，所以这样的人群应该是预防的重点人群。预防，就是要在疾病到来之前有所防备，也就是要在疾病到来之前让人们对该病的高发季节、传播途径、传染源、主要症状和体征、处理措施等等有所了解和认识。这就要求我们的防疫部门不只是检查该接种疫苗的人群有否接种疫苗，不只是把宣传画报张贴出去、宣传传单散发出去就了事的，而是要重点监测这些人群，对他们进行通俗易懂的科普讲座，不定时地尤其是在疾病高发季节进行普查筛查，提供便利的咨询和服务。

而事实是什么样的呢？我们的疾病预防控制机构人员有限，精力有限，经费有限，而且人员素质参差不齐，根本满足不了常规的要求。他们常常是印制大批的传单，交给医院感染科，还有乡镇、村组他们的联络员，帮他们发散，再就是在一些法定的宣传日出几期宣传画，还有就是在电视台播出滚动式消息。仅此而已。许多时候，碰到一些肺结核患者的家人，问他们相关的知识，往往是一无所知或是一知半解，再问，却说没人告诉过他们，或者说有人告诉了他们却听不懂，或者说问了却得不到耐心、诚恳的解答。高危人群的医学知识的贫乏，医学素质的低下，往往加剧了疾病的传播。

再来说说肺结核病的治疗。在医院住院治疗的病人毕竟是少数，时间相对也是较短的，出院以后的治疗还是疾病预防控制机构的事。所以，他们实则还是主体，他们的治疗方案直接影响到疗效，从而影响到整个疾病的控制。

目前，我们的疾病预防控制机构采取的治疗方案还是WHO推荐的方案，用的药物也是WHO提供的。他们的方案针对的是白种人，首先从剂量上大，我们黄种人就有许多不能耐受其不良反应的；其次，象主要药物“异烟肼”，白种人和黄种人的体内代谢过程是不同的，白种人适合隔日疗法，而黄种人，我认为倒是不太适合的；再次，不管病人的年龄、性别、体重、体质等的差异，不管既往疾病史、用药史等，都是采用的几乎相同的方案和剂量，忽视了个体化治疗的原则。疾病是有个体差异的，病菌也是在不断变化不断适应中的，治疗方案却是陈旧的，这是肺结核似乎越治越多、越治越难的原因之一。

疾病预防控制机构的工作人员以防疫为主，临床经验相对要缺乏得多。而肺结核不管怎么说是一种疾病，是一种不能照搬教科书就能治愈的疾病，在用药上，在相关检查上，在观察疗效上，在应对不良反应及突发并发症上，在应付结核与多种疾病如糖尿病、乙肝并存的情况上，也是需要经验的，也是需要在不断摸索中改进的。这一点，他们与搞临床出身的专科医生相比，是十分欠缺的。而且，由于只是门诊治疗，对病人的病情解释、病情观察、治疗监督、不良反应监测、复查指导甚至包括他们的专长预防方面，都是不能与专科医院、科室相比拟的。

曾经接治过几个在疾病预防控制机构治疗过的病人，见他们的随访卡上痰涂片结核杆菌为阳性，有的甚至为（＋＋＋＋），而选择的治疗方案却是涂阴的方案。追问病人，有的不知，有的告诉说根本没有留痰标本。后来，我得悉原来我省的下一级疾病预防控制机构都有任务和指标，包括到诊的人数、检查与到诊的符合率、痰菌检查的阳性率等等，只有那些数字都达到了，才能领到一些费用。于是我明白了，那是为了完成任务达到指标领到钱财而玩的猫腻儿。想想，这样的机构又把病人的利益放在何处呢？

国家把结核病的防治任务交给了他们，把免费治疗的药物交给了他们，同时也把什么人符合免费条件的决定权交给了他们。于是，他们的手中便握有一定的权力和钱财。病人是有求他们的，是需要得到他们的免费药得到他们的恩赐的。这与专科医院、科室的医务人员不同，后者的服务是要得到病人监督的，后者是要自食其力的。于是，在对待病人的态度上，还是有差异的。曾经有多个病人反映明里结核药是免费，可暗里给卖护肝药（抗结核必须吃护肝药）、还有什么“金水宝”之类的，花了比外面药店多几倍的钱。病人敢不买吗？免费治疗的名额可还握在他们的手中呢！其实，一个疗程下来，结核药也要不了几百块钱。我有个病人在他们那里拿了两个月的免费药，若买也要不了一百块钱，却开了三百多的所谓的护肝药。有的重病人是在医院拍的片子，出院后去他们那里拿药却被扣了片子，以后复查时需要片子对比，再去找他们拿时不但不给片子，还恶语伤人。曾因此我有病人还砸了他们的桌子与他们大吵一架的。

因为他们有特权，因为无人监督他们的所作所为，因为他们从上而下的造假之风，给不少病人造成不可挽回的损失。有的病人反感他们，懒得去找他们，未到疗程就停了药，后来反反复复治不好。有的有了不良反应去找他们，却一句“结核药是这样的”完事，曾有病人由此出现严重的肝损害，花费大量的钱财才捡回一条命的。我进修时还见过一个病人因为服免费结核药不得法（每天服了三次），找他们又给他们耽搁，后来转成了肝衰竭不在人世的。监督体制上的弊端，不能不说是一个大问题。

国家在结核病的相关检查、治疗药物的研究等方面的投入不够，也是一个问题。差不多近四十年没有结核病治疗有效新药问世了，这给结核病尤其是耐药、耐多药、多耐药结核病的治疗带来了相当棘手的麻烦，影响了治疗效果。而在许多综合医院，甚至专科医院、科室，连结核菌的培养都完成不了，便做不了药敏试验，增多了耐药产生的机率，也影响了治疗效果及预后的判断。

国家对结核药品的管理不严，也是一个问题。在外面的药店，病人只要掏钱就可以买到结核药，加大了结核药滥用的风险。曾有病人患过肺结核，治疗也已结束，其后只要是有点咳嗽，他就自己购买结核药断续服用，后来真的又患了结核，却对所有一线药物耐药，让我们不知如何是好。而在医院、诊所，因为“利福霉素”、“氧氟沙星”等是广谱抗生素，应用便没有人管理，随心所欲，结果若经常用上述药物的病人又患了结核病，再用这些药物时则往往耐药效果不佳，尤其是前者，它可是抗结核一线药物中的主药，是其他药物所不能替换的。

结核病的长期归口管理，也使得本来很常见的结核病相关知识在非专科医生那里极度欠缺，他们往往缺乏警惕性，从而使不少结核病人被忽视，耽误了最佳治疗时机，也影响了治疗效果及预后。这也是一个问题。

另外，一个地方的疾病预防控制机构与专科医院往往是平级，却多以上级自居，喜欢指手划脚，喜欢吹毛求疵，又因为利害关系，两者的矛盾加深，互相指责、互相推诿、落井下石、推波助澜，等等。本来合作的关系，变成了对手甚至敌人的关系，也加大了肺结核防治的难度。

我所能想到的也就这些。因为本人是医生，可能站在医院的角度多了些，但细想，有些话不是没有道理的，还是读者自己去判断、去取舍吧。